Фамилия, Имя, Отчество заявителя:
	
Организация (место работы):	
Город: 	
Мобильный телефон:	
E-mail для переписки: 	
Название публикации: 	
Соавторы конкурсной публикации (впечатайте полный список): 	
Авторство заявителя – выберите: 1. Единственный автор, 2. Первый автор 3. Другое

Материалы работы публиковались ранее (впишите вручную: Да/Нет):   ________	
Конкурсная категория – выберите: 
1. Иммунопатология                 2. Аллергология          3. Инфектология
	
Соответствие работы номенклатуре ВАК РФ: укажите (впечатайте) 1 или 2 специальности
	
Список работ заявителя в РИНЦ (вставьте ссылку или номер authorid): 
	
Согласны ли авторы на перевод статьи на английский язык 
с публикацией на сайте журнала (Напишите вручную Согласны/Нет): ___________________
           							
Для публикаций в рамках диссертационных работ –  руководитель или консультант: 
	
Виза научного руководителя 
(только для аспирантов и соискателей): 	
Дата: 	

Подпись Заявителя: ________________________

Подробнее о конкурсе: http://www.immunopathology.com/ru/index.php 
Чтобы принять участие в голосовании, подпишитесь на страницу Журнала: https://vk.com/immunopathology